טעויות הקשורות בתרופות מהוות גורם מוביל לאירועים חריגים וכשל בטיפול, במעקב ובירידה באיכות הטיפול. טעויות הקשורות בתרופות מהוות גורם מרכזי של אירועים ברי מניעה.

העבודה הנוכחית עניינה בשאלה האם ההרצאה תשפר ידע, עמדות והתנהגות מונעת טעויות במתן תרופות בקרב צוות הסיעוד במלר"ד?

מספר מחקרים העלו כי בני אדם ולא טכנולוגיה או בירוקרטיה אחראים למרבית הטעויות הגורמות לאירועים חריגים בחדרי המיון. מחקרים אלה דיווחו על שיעורי היארעות של אירועים חריגים בין 17%-3% מכל החולים שהתקבלו למיון, כאשר 50%-25% מהאירועים נחשבו כניתנים למניעה.

הגורמים הסביבתיים הינם בדרך כלל סמויים. גורמים סביבתיים פיזיים כגון: רעש, תאורה, ציוד, עיצוב וסדר בסביבה, מיקום רחוק של החדר גורם לעייפות בקרב הצוות הסיעודי. חדר תרופות פתוח נמצא כקשור לחשיפת הצוות לרעשים, הפרעות סביבה והסחת דעת.

חדר מיון הינו מקום מאתגר, עם תלות גדולה בשירותים חיצוניים נוספים (מעבדה, רדיולוגיה, שירותי יעוץ וכדומה). חדר מיון הינו מקום אשר מאגד מצבים רפואיים רבים ושונים. בניתוח של טעויות שדווחו על ידי חדרי המיון ב- 10 בתי חולים הולנדיים, הסיבות העיקריות לטעויות היו קשורות בגורם האנושי- 60%. כ- 25% היו סיבות ארגוניות, ו 11% סיבות טכניות. למעלה ממחצית הטעויות גרמו לתוצאות שליליות אצל המטופלים.

מטרתה של העבודה הנוכחית הייתה לבחון האם ההרצאה (תכנת ההתערבות) משפרת ידע, עמדות והתנהגות מונעת טעויות במתן תרופות בקרב צוות הסיעוד במלר"ד?

ההתערבות בעבודה הנוכחית כללה בהתאם לספרות, ייעול חדר התרופות, קרי: שינוי חדר התרופות במלר"ד "זיו" בצפת, כך שיהיה מסודר על פי סדר הגיוני, נגיש לכל הצוות הסיעודי, הפרדה בן התרופות, סימון ברור של התרופות, רכישת ספר תרופות עם התייחסות סיעודית- ועוד.

הבדיקה כללה 29 אחים ואחיות העובדים בחדר מיון, במרכז הרפואי "זיו" בצפת. מתוכם 17נשים ו- 12 גברים, יהודים, נוצרים, מוסלמים. הספרות בתחום  העלתה כי כיום ישנן טעויות הקשורות בתרופות מהוות גורם מוביל לאירועים חריגים וכשל בטיפול, במעקב ובירידה באיכות הטיפול

מסקנות המחקר העלו כי נמצא שיפור בידע על תרופות ובטיחות תרופות לאחר תכנית ההתערבות וכן נמצא שיפור בהתנהגות מדווחת על תרופות. נתן להסיק כי התכנית צלחה והשפיעה באופן חיובי על צוות הסיעוד בכל הקשור למתן תרופות. יש לזכור כי מדובר בדיווח הצוות הסיעודי אודות עמדותיו והתנהגותו , אך סביר כי באם דווחו ממצאים אלו, תכנית ההתערבות השפיעה במובן מסוים.